Från tidningen www.dn.se. Debattartikeln har plockats bort från nätet men återges därför på Yakida.
Läs hela yakida, >>>

Unik internationell studie:

		"Var tionde gravid har alkoholproblem" Markus Heilig presenterar ny svensk forskning: Mödrahälsovården missar även de svåra missbruksfallen. Nästan tio procent av de gravida kvinnorna i landet har ganska avancerade alkoholproblem med i vissa fall mycket hög konsumtion och frekvent berusningsdrickande. Mödrahälsovården har missat så gott som alla dessa svåra fall. Dessutom dricker ytterligare fem procent av de kvinnor som väntar barn så mycket att det betecknas som "riskdrickande" enligt internationellt framtagna expertvärderingar. Det visar ny svensk forskning om hur kvinnor i Sverige dricker under den första tredjedelen av graviditeten. Resultaten är ytterst alarmerande skriver experten Markus Heilig tillsammans med svenska Alkoholkommitténs representant Karin Rågsjö.

Riskerna med alkoholanvändning under graviditeten utgör en komplex fråga som spänner över utvecklingsbiologi, epidemiologi och beteendevetenskap. Den är därför olämplig för förenklade mediala debatter. Å andra sidan är frågan av stor samhällsbetydelse, och måste till exempel hanteras när vi utformar uppdraget för mödrahälsovården, en av det svenska samhällets mest ambitiösa och framgångsrika preventiva ansträngningar. Det är därför inte ovanligt att den förekommer i samhällsdebatten, nu senast på DN Debatt 9/7. Vi försöker här att sätta in debattinläggen i ett perspektiv genom att redogöra för det internationella kunskapsläget, presentera nya svenska data, och diskutera implikationerna för samhällets strategier.

Det har nu gått 3 decennier sedan de mest uttalade skadeeffekterna av alkohol på foster först beskrevs vetenskapligt, i en klassisk artikel i The Lancet 1973. Kunskapsutvecklingen har sedan dess varit snabb. När en expertpanel på uppdrag från Medicinska forskningsrådet för cirka 10 år sedan sökte värdera risker med alkoholanvändning kvarstod till exempel osäkerhet på ett antal punkter, där kunskap sedan dess tillkommit. Ett komplext kliniskt fenomen kan inte bedömas utifrån enstaka vetenskapliga publikationer. En syntes av aktuella data måste göras, innefattande såväl epidemiologi som utvecklingsbiologi. Nyligen presenterades en sådan syntes i en av världens ledande medicinska tidskrifter (JAMA, dec 2003). På ett övergripande plan kan kunskapsläget sammanfattas som följer:
vi har sedan länge god kunskap om fosterskador vid hög alkoholanvändning en hygglig kunskap håller snabbt på att växa fram om effekter av måttlig användning kvarstående osäkerhet finns om effekter av mycket låga konsumtionsnivåer.
Den mest uttalade formen av alkoholskada, Fetalt Alkohol Syndrom (FAS), kan leda till grav, livslång kroppslig och själslig påverkan. FAS uppkommer vid höga konsumtionsnivåer, är relativt ovanligt, och är alltså mycket riktigt mindre intressant när det gäller normalkonsumenter. Dock noteras att fullt utvecklat missbruk och beroende ofta förblir dolt, särskilt bland kvinnor. Man vet därför inte om en gravid är normalkonsument förrän man undersökt saken, med tillförlitlig metodik. Detta sker inte i dag.

Författarna av inlägget 9/7 för fram att alkohol är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för FAS. Detta är lika korrekt som trivialt. I biologi finns i stort sett inga mekaniska samband av typen A ger B. Det handlar alltid om förskjutningar av sannolikheter. Att köra bil i berusat tillstånd är med skribenternas terminologi förstås varken nödvändigt eller tillräckligt för att någon skall dö i trafiken. Men konsekvenserna kan bli så katastrofala, och sannolikheten för att så sker ökar vid rattfylleri. Kombinationen gör att flertalet kraftfullt tar avstånd från beteendet. Det finns ingen principiell skillnad mellan de två fallen.

I denna fråga hamnar alla aktuella expertvärderingar i dag i stort sett i samma bedömning. Den kan enklast återges som ett direktcitat ur JAMA-artikeln: riskdrickande under graviditeten (tillräckligt för att potentiellt skada avkomman) har fastställts som medelkonsumtion av 1 standarddrink (1012 g, motsv. 1 glas vin, min anm.) om dagen, eller lägre om intaget sker som större mängder vid enskilda tillfällen (>5 standarddrinkar/gång, motsv. 5060 g). Ehuru många rapporter av skadliga effekter relaterade till fosterexponering handlar om tyngre drickande än så, har mera nyligen publicerad forskning dokumenterat skadliga effekter även för barn som i fosterlivet exponerats för ännu lägre mängder alkohol (0,5 drinkar per dag). Detta har lett till en insikt om att en tröskel varunder drickande under graviditeten är ofarligt inte kunnat etableras. Det | leder till slutsatsen och rekommendationen både från American Academy of Pediatrics och American College of Obstetricians and Gynecologists att total alkoholfrihet skall rekommenderas till gravida kvinnor.

Till detta kunskapsläge kommer framväxande insikter från laboratoriet. Dessa ger oss inblick i sättet på vilket relativt låga nivåer av alkohol kan åstadkomma de olika yttringarna av Fetala Alkohol Spektrum Störningar, det namn som snabbt håller på att etableras. Hjärnans utveckling tillgår så att ett stort överskott av nervceller och nervutskott först bildas. Sedan de rätta hopkopplingarna skett elimineras celler som inte kopplat rätt. Alkoholexponering stör denna komplicerade process, genom att hämma aktiviteten av den signalsubstans glutamat som är viktigast för kommunikationen mellan celler i färd med att koppla ihop sig. Denna mekanism stämmer väl överens med de kliniska rapporterna om intellektuella funktionsnedsättningar hos sjuåringar vars mammor konsumerat låga till måttliga mängder alkohol under graviditeten.

En undersökning av 1 000 gravida som genomfördes av doktoranderna Mona Göransson och Åsa Magnusson publicerades i tidskriften Addiction tidigare i år. Den har upprepat refererats i medier, och så även i debattinlägget 9/7. Referaten anger lösryckta siffror, men saknar helt förståelse för studiens syfte, metodik och resultat. Studien visar enbart två, men nog så viktiga saker: Att många gravida svenskor i dag inte ser det som självklart att avstå från alkohol; och att detta är starkt kopplat till de alkoholvanor de hunnit etablera före graviditeten. I studien saknas däremot precisa uppgifter om konsumtionsnivå i gram alkohol räknat, vilket gör det omöjligt att direkt ta ställning till riskerna för fosterskador.

Med de observationerna som grund har det däremot tett sig angeläget att få mera exakta konsumtionsuppgifter. Sådana har nu erhållits i en uppföljningsstudie som är i färd att publiceras i den etablerade vetenskapliga tidskriften Alcohol and Alcoholism. Vi har fastställt konsumtionen med internationellt etablerad metodik, baserad på strukturerade intervjuer. De data som erhålls på detta sätt överskattar knappast konsumtionen. För en konservativ analys har vi vidare frångått resonemanget om att det inte finns några helt säkra trösklar, och fokuserat på konsumtion över gränser där skador säkerställts till exempel enligt JAMA-artikeln, det vill säga medelkonsumtion om 70g/vecka, och / eller episoder av intag överstigande 50-60g.
Cirka 15 procent av alla undersökta gravida kvinnor rapporterade själva konsumtion överstigande dessa internationellt etablerade gränser under första tredjedelen av graviditeten.

Två saker framstår därutöver som ytterst alarmerande: För det första finner vi en kärngrupp på nästan 10 procent som uppenbarligen har ganska avancerade problem, med i vissa fall mycket hög konsumtion, frekvent berusningsdrickande, användning av andra droger och även ökad förekomst av psykiatriska besvär. För det andra har i stort sett ingen av dessa kvinnor identifierats av ordinarie mödrahälsovårdsarbete. I ljuset av dessa fynd ter sig försöken att bagatellisera problemet och kritiken mot att man försöker göra något åt det ytterst anmärkningsvärda. När det som på DN Debatt 9/7 sker från företrädare för ett statligt finansierat alkoholforskningscentrum blir det naturligtvis än märkligare.

Att identifiera och påverka riskanvändning av alkohol under graviditet handlar inte om moralism eller ideologi, utan om sunt förnuft. Det är därför beklämmande att fynden om alkohol och graviditet regelmässigt möts av förnekanden, bortförklaringar, och upprörda reaktioner i en kategori man kan kalla kontra-moralism. Alkohol och graviditet är ingen könsordningsfråga, det är ingen fråga som har med jämställdhet att göra, det är en fråga som i stället berör faktiska vetenskapliga förhållanden.

Erfarenheterna ur klinisk verklighet ger också ett intressant perspektiv åt anklagelsen för moralism och kvinnoförtryck. Gravida kvinnor i allmänhet är klokare än mediemegafonerna och ideologerna. Kvinnor vill få friska barn, och är beredda till betydande ansträngningar för att uppnå detta. Enkel, strukturerad screening fungerar utmärkt i händerna på en barnmorska som fått någon dags utbildning och har expertstöd bakom sig. I en sådan modell är vår erfarenhet, efter studier som nu involverat ett par tusen kvinnor, att kvinnorna inte ser kartläggningen som uttryck för förmyndarmentalitet, utan precis som det i verkligheten är för seriöst arbete med att kartlägga hälsorisker. Reaktionen blir inte ett avtståndstagande, utan tvärtom intresse och uppskattning. Och metodiken identifierar flertalet av de gravida där det finns anledning att göra något mer.
Alkoholkommitténs arbete med informationsinsatser på detta område utgår från de vetenskapliga fakta och de erfarenheter som redovisas här. Arbetet med informationsinsatserna om alkohol och graviditet har drivits med hjälp av läkare, forskare och barnmorskor med mycket stor kunskap om och erfarenhet av frågan. Dessutom har materialet testats genom djupintervjuer på målgruppen, det vill säga kvinnor och män i fertil ålder.

Svenskarna ökar nu sin alkoholkonsumtion dramatiskt. Rapporterna om riskfyllt drickande och dess ökande negativa konsekvenser må vara behäftade med viss osäkerhet, men det är sedan länge väl etablerat att omfattningen av alkoholskador står i proportion till totalkonsumtionen, varför det finns all anledning att vara bekymrad. I det läget går tre forskare vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning ut och legitimerar alkoholkonsumtion under graviditeten. Internationell vetenskaplig samsyn från samtliga expertorgan viftas lättvindigt bort. Det arbete som barnmorskor, läkare och andra lagt ner på frågan i över trettio år ifrågasätts utifrån en mycket okunnig och skev bedömning av vetenskapliga data.

Läkarvetenskapen anklagas ofta stundtals med rätta för att främst intressera sig för ovanliga, organbundna sjukdomar och högteknologiska interventioner, i stället för stora men mera komplexa folkhälsoproblem, och enkla strategier för att eliminera hälsorisker. En annan anklagelse är att man sällan intresserar sig för kvinnospecifika hälsofrågor. Här finns exempel på motsatsen i båda avseenden. Åtgärder på detta område kan med låg kostnad uppnå stor nytta. Det är obegripligt varför de skulle stå i motsatsställning till studier av sociala faktorer kring missbruk, eller andra problem inom det breda alkoholfältet. Den som prioriterar positioneringen av sitt eget forskningsintresse framför barnens hälsa bör fundera en gång till.

MARKUS HEILIG
Clinical Director
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism,
Bethesda, Maryland

KARIN RÅGSJÖ
Informationsansvarig Alkoholkommittén

Artikeln publicerades 14 juli 2004 på www.dn.se

Källa: http://www.dn.se/DNet/jsp/polopoly.jsp?d=572&a=287163&previousRenderType=2

Uppdaterad 2011-06-08

			Redaktör och ansvarig utgivare: John Johansson yakida@telia.com www.yakida.se